心音练习：5 个听诊区、S1 到 S4、心脏杂音，以及如何真正学会它们

发布于 · 作者 VMS, Alehundred Studios

心音练习按固定顺序进行效果最好：先学会五个听诊区，再学会每个听诊区上正常 S1 和 S2 的声音，然后加入额外心音和杂音，并把每一种重复听上几百次。重复是大多数学生跳过的部分，也是证据最有力的部分：在一项发表于 Chest 的对照研究中，一组医学二年级学生把四种基本杂音各听了 500 次，识别率从 13.5% 提高到了 85%。下面介绍听诊器该放在哪里、S1、S2、S3 和 S4 是什么、杂音的基础知识，以及适合医学、医师助理、护理和院前急救专业学生的练习计划。

听心音的 5 个部位是哪里？

五个经典听诊区沿胸骨分布，另一个在心尖。一项发表于 Scientific Reports 、在全部五个部位记录心音的研究列出了它们及其体表标志：

  1. 主动脉瓣区：“胸骨右缘第二肋间”
  2. 肺动脉瓣区：“胸骨左缘第二肋间”
  3. Erb 点（也称主动脉瓣第二听诊区）：“胸骨左缘第三肋间”
  4. 三尖瓣区：“胸骨左缘第四肋间”
  5. 二尖瓣区（心尖）：锁骨中线第 5 肋间，Stanford Medicine 25 将其描述为“大约在左侧乳头附近”

学生们用英文助记词“APE To Man”记住这个顺序：Aortic（主动脉瓣）、Pulmonic（肺动脉瓣）、Erb's（Erb 点）、Tricuspid（三尖瓣）、Mitral（二尖瓣）。先用膜型胸件依次听完五个部位，再用钟型胸件按同样的顺序听一遍，每次都如此。固定的路线能让你在 OSCE（客观结构化临床考试）中紧张时也不会漏掉某个部位。

S1、S2、S3 和 S4 是什么？

S1 和 S2 是两个正常心音，也就是“扑”和“通”。美国国家心肺血液研究所（National Heart, Lung, and Blood Institute）解释了这两个心音。心房把血液充入心室后，“心房和心室之间的瓣膜关闭以防止血液倒流。‘扑’就是这些瓣膜关闭的声音。”然后，“心室收缩把血液泵出心脏后，主动脉瓣和肺动脉瓣关闭，发出‘通’的声音。”

从 S1 到 S2 的间隔是收缩期，从 S2 到下一个 S1 的间隔是舒张期。MedlinePlus 说得很简单：“收缩期是心脏挤出血液的时候，舒张期是心脏充盈血液的时候。”

S2 由两部分组成，细节就在这里。Stanford Medicine 25 关于第二心音的页面解释说，S2 由主动脉瓣关闭（A2，“先发生”）和肺动脉瓣关闭（P2，“后发生”）组成。“A2 在整个胸前都能广泛听到”，而“正常情况下，P2 较轻，只在肺动脉瓣区（胸骨左缘第 2 肋间）听到”。患者吸气时分裂会变宽，因为更多血液充入右心室，肺动脉瓣关闭得稍晚一些。要听到它，Stanford 的方法是：“分裂在胸骨左缘第 2 肋间、靠近胸骨边缘处听得最清楚”，使用膜型胸件，并让患者“半卧位（上身抬高 30 到 40 度）并安静吸气”。

S3 和 S4 是舒张期的额外心音。一项发表于 Frontiers in Physiology 的心音研究把 S3 定位在 S2 之后不久，并指出“大约一半的年轻人和大多数儿童都能听到它，它并不一定表示异常”。S4 出现在 S1 之前不久。同一篇综述将它描述为由心房收缩和心室充盈引起的声音，“也称为心房音”，在常规听诊中很难听到。

什么是心脏杂音，如何描述杂音？

杂音是血流湍流产生的声音。MedlinePlus 将其定义为“心跳时听到的吹风样、呼呼声或粗糙的声音。这种声音由流经心脏瓣膜或心脏附近的湍流（粗糙）血流引起”。

并非每种杂音都意味着疾病。“许多心脏杂音是无害的。这类杂音被称为无害性杂音。”仅仅是血流增加就可能产生杂音，例如在运动、怀孕、发热、贫血或甲状腺功能亢进时。时相会改变判断：Stanford Medicine 25 指出，“舒张期杂音在心脏听诊中始终是病理性发现，提示存在瓣膜异常。”

用同一份清单描述每一个杂音。MedlinePlus 列出了检查者要关注的内容：

然后为响度分级。杂音按 1 到 6 级分级。“1 级几乎听不到，且断断续续”，而能用手掌感觉到的杂音，即震颤，“意味着杂音为 4 级或更高”。

形态也很重要。Scientific Reports 的作者指出，在整个收缩期强度一致的全收缩期杂音“通常出现在二尖瓣反流（MR）、三尖瓣反流（TR）或室间隔缺损（VSD）的患者中”，而递增-递减型收缩期喷射性杂音“常见于主动脉瓣狭窄（AS）、肺动脉瓣狭窄（PS）和房间隔缺损（ASD）的患者”。

通过调整患者体位让杂音显现出来。二尖瓣狭窄的杂音“使用听诊器钟型胸件、患者取左侧卧位时听得最清楚”，表现为“低调的舒张期隆隆样杂音，通常在开瓣音之后出现”。对于主动脉瓣反流，Stanford 要求患者“在检查床上坐直，身体前倾，并在完全呼气后屏住呼吸”。

为什么心音这么难学？

因为识别声音是一种感知技能，而大多数学生从未得到足够的重复。Chest 那项研究开篇就给出了直白的基线：“医学生识别心脏杂音的能力很差（20%），而且不会随着之后几年的培训而提高。”

仅靠临床时间无法解决这个问题。一项发表于 BMC Medical Education 的心肺听诊培训研究指出，床旁教学“受到学生与患者比例相对较高、临床表现的异质性和多变性，以及对重症患者反复进行体格检查带来的不便等因素的限制”，而且“临床实践并不一定与听诊技能相关”。你可能整个轮转都听不到两次清晰的主动脉瓣狭窄杂音。

这也是这项技能会被考核的原因。AAMC 期望每位医学毕业生作为核心 EPA 1 的一部分，能够“识别、描述和记录异常的体格检查发现”。

如何学会心音？一个有效的练习计划

学会心音的方法是专注、反复地听并获得即时反馈，然后应用到真实的胸部上。证据从两个角度指向同一个方向。

重复。在 Chest 研究中，一个有监督的小组把四种杂音各听了 500 次，识别率从 13.5% 提高到 85%；一个无监督的小组自己做了同样的练习，从 20.9% 提高到 86.1%。十名对照组学生从 24% 提高到 32%，变化不显著。作者的结论是：“四种基本心脏杂音各重复 500 次，显著提高了医学生识别基本心脏杂音的听诊熟练度。这些结果表明，心脏听诊在一定程度上是一项技术性技能。”

结构化模拟。在 BMC Medical Education 的研究中，两年前在患者模拟器上单独训练过一小时的五年级学生，识别二尖瓣反流的正确率为 89.7%，而没有训练过的学生为 71.4%。作者发现，“用患者模拟器单独训练医学生一小时，能随着时间推移显著改善他们的心脏听诊技能”，并且提到把听到的声音画出来：“借助声音的图形显示/表示，可能有助于听诊技能的习得。”

综合起来，一个按周进行的计划是这样的：

  1. 先学正常心音。在自己和同学身上听全部五个听诊区的 S1 和 S2，直到在每个部位都能不假思索地分辨它们。
  2. 一次只加一种新声音。加入 S2 分裂，然后是 S3，然后是 S4，再然后是一种收缩期杂音和一种舒张期杂音。在完全掌握当前这种之前，不要进入下一种。
  3. 数量胜过种类。把几种声音重复几百次，胜过把五十种声音各听一次。每天短时练习也算数。
  4. 为每个声音定时相。听诊时触摸脉搏，这样你就知道哪个声音是 S1，以及杂音落在收缩期还是舒张期。
  5. 把听到的画出来。在时间轴上画出 S1、S2 和杂音的形态。BMC 的作者认为，这正是他们的学生在心音上比在肺音上表现更好的原因。
  6. 大声描述。部位、时相、形态、音调、分级、传导方向，以及随体位发生的变化。
  7. 随机顺序自测。把声音打乱顺序的心音练习测试，比按列表重复播放更接近真实考试。
  8. 然后在真实的胸部上听。使用能让声音显现的体位（左侧卧位、坐位前倾），并把你听到的与记录的发现进行比较。

如何同时练习心音和肺音？

在同一次练习中一起练，因为它们共用听诊器、体位和同一个考站。BMC Medical Education 的研究对两者都做了测试，肺音的结果显示了学生的难点。在两组学生五年级接受测试时，约 91% 的学生能识别哮鸣音，74% 到 75% 能识别干啰音。非乐音性声音更难：粗湿啰音为 67% 到 71%，胸膜摩擦音约为 63% 到 64%，细湿啰音只有 58% 到 63%。

实用的启示是：把额外的重复次数花在区分细湿啰音和粗湿啰音以及胸膜摩擦音上，这些是最常被漏掉的声音。并且始终在裸露的皮肤上听，左右对比，把一侧肺野与另一侧相同的肺野进行比较。

VMS 在心音练习中扮演什么角色？

VMS（Virtual Medical Simulator）不是心音库。它训练的是围绕听诊器的整个接诊过程，这正是 OSCE 考站除了你的耳朵之外还会评分的内容。在 PC 或 VR 上，你选择自己的专业（医学、医师助理、护理或院前急救），以 OSCE 考站的形式进行一个病例：一位虚拟患者、一份分步评分表和 0 到 100% 的分数。你自我介绍，取得同意，洗手或戴上手套，用双手和听诊器等器械为患者检查，然后结束接诊。

先在教学模式或训练模式中练习一个病例，然后按下“OSCE 考试”按钮，在考核模式中迎接一位随机患者，没有提示，并有时间限制。每次尝试都保存在你的账户中，方便你跟踪分数，教师也可以看到每位学生的成绩。一个好的每周安排是两者结合：用心音库训练耳朵，用 VMS 让听诊融入一次完整、顺序正确的检查。关于听诊前后的完整流程，请参阅我们的体格检查步骤指南。

常见问题

听心音的 5 个部位是哪里？

主动脉瓣区（胸骨右缘第 2 肋间）、肺动脉瓣区（胸骨左缘第 2 肋间）、Erb 点（胸骨左缘第 3 肋间）、三尖瓣区（胸骨左缘第 4 肋间）和二尖瓣区（锁骨中线第 5 肋间，即心尖）。

正常心音有哪些？

S1（“扑”），即心房和心室之间瓣膜的关闭；S2（“通”），即主动脉瓣和肺动脉瓣的关闭。吸气时变宽的 S2 分裂是正常的，S3 在儿童和年轻人中也可能是正常的。

如何快速学会心音？

选几种声音，在获得反馈的情况下重复几百次，然后再加入更多。在一项研究中，四种杂音各重复 500 次，让学生的正确识别率从 13.5% 提高到 85%。

如何练习心脏杂音？

学习每种杂音的时相、部位、形态和最佳体位，把它画在时间轴上，然后用随机顺序的声音测试自己。用同一份清单描述每一个杂音：时相、部位、传导方向、形态、音调和分级。

异常心音有哪些？

主要包括舒张期的额外心音 S3 和 S4（S3 在儿童和年轻人中可能是正常的），以及杂音：全收缩期杂音，如二尖瓣或三尖瓣反流；递增-递减型喷射性杂音，如主动脉瓣狭窄；舒张期杂音，如二尖瓣狭窄的低调隆隆样杂音，常在开瓣音之后出现。舒张期杂音始终是病理性发现。

有没有有效的心音练习测验或测试形式？

有：随机自测。把声音打乱顺序，说出每一种的名称，然后立即核对答案。研究使用的也是同样的形式：BMC 研究以随机顺序播放声音，Chest 研究在学生练习前后分别进行了测试。

参考来源

  1. National Heart, Lung, and Blood Institute. How the Heart Works: How the Heart Beats. NIH, 2025.
  2. MedlinePlus, National Library of Medicine. Heart murmurs. 2026.
  3. Association of American Medical Colleges. Core Entrustable Professional Activities for Entering Residency: Curriculum Developers' Guide. AAMC, 2014.
  4. Stanford Medicine 25. Cardiac Second Sounds. Stanford Medicine.
  5. Stanford Medicine 25. Approach to the Exam for Diastolic Murmurs. Stanford Medicine.
  6. Wang JK, Chang YF, Tsai KH, et al. Automatic recognition of murmurs of ventricular septal defect using convolutional recurrent neural networks with temporal attentive pooling. Scientific Reports, 2020.
  7. Li F, Zhang Z, Wang L, et al. Heart sound classification based on improved mel-frequency spectral coefficients and deep residual learning. Frontiers in Physiology, 2022.
  8. Barrett MJ, Lacey CS, Sekara AE, Linden EA, Gracely EJ. Mastering cardiac murmurs: the power of repetition. Chest, 2004.
  9. Bernardi S, Giudici F, Leone MF, et al. A prospective study on the efficacy of patient simulation in heart and lung auscultation. BMC Medical Education, 2019.

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