听诊练习：听诊器放在哪里、正常与异常肺音，以及如何训练你的耳朵

发布于 · 作者 VMS, Alehundred Studios

听诊练习要想见效，就要每次都在同样的部位、按同样的顺序听：心脏的五个听诊区、胸部两侧对称的肺部听诊点，以及一份需要叫得出名字的正常音和附加音（异常呼吸音）简短清单。固定的路线加上反复的、计分的聆听，才能把听诊器变成一项技能。

门槛很高。在发表于 Nagoya Journal of Medical Science 的一项针对新毕业护士的随机试验中，细湿啰音的前测答案有 87.0% 是错误的，作者指出“临床经验并不一定能带来肺部听诊技能的掌握”。下面是适合医学、医师助理（PA）、护理和院前急救（EMS）学生的听诊部位、声音和练习计划。想深入了解杂音，请看我们的心音练习指南。

心脏的听诊部位有哪些？

心脏在五个经典区域听诊，四个沿胸骨分布，一个在心尖。发表于 Scientific Reports 的一项研究在每个区域都录制了心音，并列出了这些体表标志：

  1. 主动脉瓣区： “胸骨右缘第二肋间”
  2. 肺动脉瓣区： “胸骨左缘第二肋间”
  3. Erb 点（主动脉瓣第二听诊区）：“胸骨左缘第三肋间”
  4. 三尖瓣区： “胸骨左缘第四肋间”
  5. 二尖瓣区： 心尖，位于第五肋间靠近左锁骨中线处

把这些区域当作起点，而不是精确的靶点。UC San Diego 的心血管检查指南提醒，“瓣膜并不严格位于这些区域”，所以只要听到异常，就要在更多位置听诊。

在每个部位，先用膜型胸件（听高调声音），“专门听 S1，然后听 S2”。然后把钟型胸件（听低调声音）轻放在心尖处，寻找 S3 或 S4，最好让患者转向左侧卧位。如果你分不清哪个是哪个，“边听边用手指敲出 S1 和 S2 的节奏可能会有帮助”。

肺部的听诊部位有哪些？

肺部在胸部两侧对称的点上听诊，包括背部、侧胸和前胸，每个点都要与对侧相同位置进行比较。MedlinePlus 指出，正常肺音“出现在胸部的所有部位，包括锁骨上方和胸廓底部”，所以要覆盖整个胸部。

UC San Diego 的肺部检查指南给出了一条实用的路线：

  1. 从背部上方开始。 “在一个点上听，然后把听诊器移到对侧相同的位置再听一次。”
  2. 沿背部向下。 “每侧大约听 4 个位置，就能覆盖整个后胸。”
  3. 加上侧胸。 右肺中叶在右腋下听诊，舌叶在左腋下听诊。
  4. 最后听前胸。 让患者坐直，用同样的方法听前胸各区。

了解肺叶分布有助于定位发现：下叶“占据后胸区域下方的 3/4”，而上叶则“在前胸和后胸区域上方的 1/4”听诊。

请患者用嘴缓慢深呼吸，先咳嗽几声清除分泌物；如果怀疑有哮鸣音，再让患者用力呼气。一定要在裸露的皮肤上听诊，绝不要隔着病号服。正如 UCSD 指南所说：“在计分考试（OSCE（客观结构化临床考试）、CPX、USMLE）中你会因此丢分！”

正常的心音和肺音是什么？

正常心音是 S1 和 S2，正常肺音是胸部大部分区域柔和的肺泡呼吸音，而气管上方则是较响的支气管呼吸音。National Heart, Lung, and Blood Institute 把心跳描述为“lub-DUB”的声音。“‘lub’是这些瓣膜关闭的声音”，指的是心房与心室之间的瓣膜；心室收缩后，“主动脉瓣和肺动脉瓣关闭，发出‘dub’的声音”。

在较年轻的患者中，S2 在吸气时通常会分裂：据 UCSD 指南，“肺动脉瓣关闭延迟，让你先听到 A2，再听到 P2”。

至于肺部，健康人用嘴呼吸时，吸气时会产生柔和的声音，呼气时几乎没有声音：这就是肺泡呼吸音。支气管（管状）呼吸音是通常在气管上方听到的较响的声音。如果在胸部边缘听到这种声音，则提示实变，因为“实变的肺是极好的传导介质”。

在找正常心音的音频吗？先从你自己和同学的胸部开始。正常的 S1、S2 和肺泡呼吸音几乎在每个人身上都能听到，所以要在真人身上反复听，直到形成条件反射。

附加肺音（异常呼吸音）有哪些？

附加肺音是叠加在正常呼吸音之上的异常声音，分为两大类。发表于 PLOS ONE 的一篇系统综述解释说：“根据持续时间，附加音可分为两类：连续性和间断性。”哮鸣音、干啰音和喘鸣属于连续性；湿啰音和胸膜摩擦音属于间断性。

别忘了呼吸音减弱或消失。MedlinePlus 列出的原因包括肺内或肺周围有气体或液体、胸壁较厚、过度充气（如肺气肿）以及部分肺部气流减少。

如何练习心音和肺音听诊？

练习心音和肺音听诊的方法是：固定路线，先学正常音，一次只加一种异常音，并以随机顺序自测。下面是一份依据上述证据制定的计划：

  1. 固定路线。 按同样的顺序听五个心脏听诊区，然后从上到下、左右对比听肺部。固定的路线能防止你在 OSCE 的压力下漏掉某个部位。
  2. 把正常音学到烂熟。 在自己和同学身上听 S1、S2、S2 分裂、肺泡呼吸音和支气管呼吸音。
  3. 一次只加一种附加音。 只有在每次都能认出当前这种声音时，才进入下一种。
  4. 使用正式名称、侧别和时相。 “右肺底吸气末细湿啰音”是一个发现；“有点噼啪声”则不是。
  5. 以随机顺序自测。 打乱顺序的声音比按顺序播放的列表更接近考试。
  6. 结合多种形式。 在 Nagoya 试验中，纸质材料提高了对哮鸣音（p=0.004）和粗湿啰音（p=0.035）的识别，网络材料提高了对细湿啰音（p=0.026）的识别，而对照组没有显著变化。作者认为把两者结合起来“可能更有效”。
  7. 最后做一个计时考站。 从自我介绍到结束，在计时下完成整个检查。

关于心脏杂音的练习题，可以使用 UCSD 指南中的问题清单：收缩期还是舒张期？递增-递减型还是恒定型？响度多大，从 1/6 到 6/6？在哪里最响，向哪里传导？

护理肺音测验应包含哪些内容？

一份好的护理肺音测验应包括正常音、主要的附加音以及减弱或消失的呼吸音，以随机顺序播放，并要求用正式名称和侧别作答。这正是 Nagoya 试验采用的形式：七种声音，“正常”“哮鸣音”“干啰音”“粗湿啰音”“细湿啰音”“左肺减弱”和“右肺消失”，在体格评估模拟器上随机播放。

它的前测显示了新护士的薄弱之处。错误答案的比例分别为：左肺减弱 98.6%，右肺消失 91.3%，细湿啰音 87.0%，粗湿啰音 69.6%，干啰音 53.6%，哮鸣音 26.1%，正常音 10.1%。安静的发现最难识别，所以一定要两侧对比，并给细湿啰音更多的练习次数。

USMLE 会用音频考心音吗？

会：官方 USMLE 练习软件包含音频题。Step 1 题型页面写道：“Step 1 互动考试体验包含附有音频发现的题目”，并提醒考生“在考试日之前熟悉这类题目的操作方式”。对于 Step 2 CK，其题型页面在互动考试体验中列出了“附有音频或视频发现的题目”。

因此，USMLE 心音练习应该播放声音，并让你先把每个声音放到心动周期中的位置，再说出诊断。我们的心音练习指南涵盖了 S1 到 S4 以及杂音分级。

VMS 在听诊练习中扮演什么角色？

VMS（Virtual Medical Simulator，虚拟医学模拟器）不是一个声音库。它训练的是围绕听诊器展开的整个接诊过程，而 OSCE 考站评分时，这个过程和你的耳朵同样重要。在 PC 上（鼠标和键盘）或在 VR 中（激光指针），你选择自己的专业（医学、医师助理、护理或院前急救），并以 OSCE 考站的形式进行病例：一位虚拟患者、一份分步评分表和 0 到 100% 的分数。你要自我介绍，取得同意，洗手或戴上手套，用双手（触诊、听诊、测脉搏）以及听诊器和叩诊锤等器械为患者检查，然后结束接诊。

先在教学模式或训练模式中练习，然后按下“OSCE 考试”按钮，以考核模式迎接一位随机患者，没有提示，并有时间限制。每次尝试都保存在你的账户中，教师可以查看每位学生的成绩。VMS 附带 3 个免费病例，你无需付费就能体验完整流程。订阅可解锁所有病例，订阅者还可以在多人联机中与朋友或同学分享自己的病例，只要由订阅者主持会话并保持连接即可。完整的检查顺序请看我们的护理从头到脚评估指南。

常见问题

心脏的听诊部位有哪些？

主动脉瓣区（胸骨右缘第 2 肋间）、肺动脉瓣区（胸骨左缘第 2 肋间）、Erb 点（胸骨左缘第 3 肋间）、三尖瓣区（胸骨左缘第 4 肋间）和二尖瓣区（心尖，第 5 肋间靠近左锁骨中线处）。

肺部的听诊部位有哪些？

两侧对称的点：背部每侧大约四个，两侧腋下分别听右肺中叶和舌叶，前胸听上叶，每个点都与对侧对应点比较。

湿啰音、哮鸣音和干啰音有什么区别？

湿啰音是短暂的、非乐音性的爆裂声，细湿啰音出现在吸气末，粗湿啰音出现在吸气早期。哮鸣音是由狭窄气道产生的高调连续性声音，主要在呼气时出现。干啰音是低调的、类似打鼾的声音，来自大气道中的分泌物或粗糙气流。

异常心音有哪些？

S3 和 S4（在 20 到 30 岁以前可以是正常的，在年龄较大的患者中为病理性），收缩期杂音如主动脉瓣狭窄和二尖瓣关闭不全，以及舒张期杂音如主动脉瓣关闭不全和二尖瓣狭窄。我们的心音练习指南逐一做了介绍。

护理学校的肺音测验该如何准备？

先学正常音，一次只加一种附加音，然后以随机顺序自测，用正式名称和侧别作答。给细湿啰音以及减弱或消失的呼吸音多留一些时间。

USMLE 包含心音音频吗？

包含。官方 USMLE 互动考试体验中，Step 1 有附带音频发现的题目，Step 2 CK 有附带音频或视频发现的题目，所以要用音频来练习。

参考资料

  1. MedlinePlus, National Library of Medicine. Breath sounds. 2025.
  2. MedlinePlus, National Library of Medicine. Stridor. 2026.
  3. MedlinePlus, National Library of Medicine. Wheezing. 2026.
  4. National Heart, Lung, and Blood Institute. How the Heart Works: How the Heart Beats. NIH.
  5. Goldberg C. The Lung Exam. Practical Guide to Clinical Medicine, UC San Diego School of Medicine.
  6. Goldberg C. Cardiovascular Exam. Practical Guide to Clinical Medicine, UC San Diego School of Medicine.
  7. Wang JK, Chang YF, Tsai KH, et al. Automatic recognition of murmurs of ventricular septal defect using convolutional recurrent neural networks with temporal attentive pooling. Scientific Reports, 2020.
  8. Pramono RXA, Bowyer S, Rodriguez-Villegas E. Automatic adventitious respiratory sound analysis: A systematic review. PLOS ONE, 2017.
  9. Higashiyama S, Tamakoshi K, Yamauchi T. Effectiveness of a new interactive web teaching material for improving lung auscultation skills: randomized controlled trial for clinical nurses. Nagoya Journal of Medical Science, 2022.
  10. United States Medical Licensing Examination. Step 1 Test Question Formats. USMLE.
  11. United States Medical Licensing Examination. Step 2 CK Test Question Formats. USMLE.

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