Práctica de auscultación: dónde poner el estetoscopio, ruidos pulmonares normales vs. agregados y cómo entrenar el oído

La práctica de auscultación funciona cuando escuchas en los mismos sitios, en el mismo orden, cada vez: cinco focos sobre el corazón, puntos simétricos a ambos lados del tórax para los pulmones y una lista corta de ruidos normales y agregados que debes nombrar. Una ruta fija más escucha repetida y con puntaje es lo que convierte el estetoscopio en una habilidad.

La vara está alta. En un ensayo aleatorizado con enfermeras recién egresadas publicado en el Nagoya Journal of Medical Science, el 87,0 % de las respuestas del pretest sobre crépitos finos fueron incorrectas, y los autores señalan que "la experiencia clínica no necesariamente lleva a adquirir habilidades de auscultación pulmonar". Abajo están los sitios, los ruidos y un plan de práctica para estudiantes de medicina, asistente médico (PA), enfermería y emergencias prehospitalarias (EMS). Para los soplos en profundidad, revisa nuestra guía de práctica de ruidos cardíacos.

¿Cuáles son los focos de auscultación del corazón?

El corazón se ausculta en cinco focos clásicos, cuatro a lo largo del esternón y uno en el ápex. Un estudio en Scientific Reports que registró ruidos cardíacos en cada uno de ellos indica los puntos de referencia:

1. Foco aórtico: "el segundo espacio intercostal en el borde esternal derecho"
2. Foco pulmonar: "el segundo espacio intercostal en el borde esternal izquierdo"
3. Punto de Erb (foco aórtico accesorio): "el tercer espacio intercostal en el borde esternal izquierdo"
4. Foco tricuspídeo: "el cuarto espacio intercostal en el borde esternal izquierdo"
5. Foco mitral: el ápex, en el quinto espacio intercostal cerca de la línea medioclavicular izquierda

Tómalos como puntos de partida, no como blancos exactos. La guía del examen cardiovascular de UC San Diego advierte que "las válvulas no se ubican estrictamente en estas áreas", así que escucha en más lugares cada vez que oigas algo anormal.

En cada foco, empieza con el diafragma (ruidos más agudos) y "escucha específicamente S1 y luego S2". Después apoya la campana (ruidos graves) suavemente sobre el ápex para buscar un S3 o un S4, idealmente con el paciente girado sobre el lado izquierdo. Si pierdes la cuenta de cuál ruido es cuál, "puede servirte marcar S1 y S2 con los dedos mientras escuchas".

¿Cuáles son los sitios de auscultación de los pulmones?

Los pulmones se auscultan en puntos simétricos a ambos lados del tórax, por detrás, por los costados y por delante, comparando cada punto con el mismo punto del otro lado. MedlinePlus señala que los ruidos pulmonares normales "se producen en todas las partes del tórax, incluso por encima de las clavículas y en la parte baja de la caja torácica", así que cubre todo el tórax.

La guía del examen pulmonar de UC San Diego propone una ruta práctica:

1. Empieza arriba en la espalda. "Escucha en un punto y luego mueve el estetoscopio a la misma posición del lado opuesto y repite".
2. Baja por la espalda. "Todo el tórax posterior se puede cubrir escuchando en unos 4 lugares de cada lado".
3. Suma los costados. El lóbulo medio derecho se escucha en la axila derecha y la língula en la axila izquierda.
4. Termina por delante. Escucha los campos anteriores de la misma forma, con el paciente sentado erguido.

Conocer los lóbulos te ayuda a localizar un hallazgo: los lóbulos inferiores "ocupan los 3/4 inferiores de los campos posteriores", mientras que los superiores se escuchan "en el tórax anterior y en el 1/4 superior de los campos posteriores".

Pide respiraciones lentas y profundas por la boca, unas cuantas toses antes para despejar secreciones y una espiración forzada si sospechas sibilancias. Escucha siempre sobre la piel descubierta, nunca a través de la bata. Como dice la guía de UCSD: "¡Perderás puntos en los exámenes con puntaje (OSCE, CPX, USMLE)!".

¿Cuáles son los ruidos cardíacos y pulmonares normales?

Los ruidos cardíacos normales son S1 y S2, y los ruidos pulmonares normales son el murmullo vesicular suave sobre la mayor parte del tórax, con ruidos bronquiales más fuertes sobre la tráquea. El National Heart, Lung, and Blood Institute describe el latido como un sonido "lub-DUB". "El 'lub' es el sonido del cierre de estas válvulas", es decir, las válvulas entre las aurículas y los ventrículos, y después de que los ventrículos se contraen, "las válvulas aórtica y pulmonar se cierran y hacen el sonido 'dub'".

En pacientes más jóvenes, S2 se desdobla normalmente con la inspiración: "el cierre de la válvula pulmonar se retrasa, lo que permite oír primero A2 y luego P2", según la guía de UCSD.

En los pulmones, una persona sana que respira por la boca produce un sonido suave en la inspiración y poco ruido en la espiración: el murmullo vesicular. Los ruidos respiratorios bronquiales (tubarios) son los ruidos más fuertes que se escuchan normalmente sobre la tráquea. Si se oyen en la periferia del tórax, apuntan a una consolidación, porque "el pulmón consolidado actúa como un excelente medio conductor".

¿Buscas audios de ruidos cardíacos normales? Empieza por tu propio tórax y el de tus compañeros. S1, S2 y el murmullo vesicular normales son lo que oirás en casi todas las personas, así que apréndelos en vivo hasta que sean automáticos.

¿Cuáles son los ruidos pulmonares agregados?

Los ruidos pulmonares agregados son ruidos anormales que se escuchan por encima de los ruidos respiratorios normales, y se dividen en dos familias. Una revisión sistemática en PLOS ONE explica que "los ruidos agregados se pueden clasificar en dos categorías, continuos y discontinuos, según su duración". Las sibilancias, los roncus y el estridor son continuos; los crépitos y los roces pleurales son discontinuos.

• Crépitos finos. Chasquidos cortos y agudos "causados por aperturas explosivas de las vías aéreas pequeñas". "Los crépitos finos solo se oyen en las etapas finales de la fase inspiratoria" y suelen asociarse a neumonía, insuficiencia cardíaca congestiva y fibrosis pulmonar.
• Crépitos gruesos. Ruidos más graves "generados por burbujas de aire en los bronquios grandes", que se oyen sobre todo al inicio de la inspiración, en condiciones como la bronquitis crónica, las bronquiectasias y la EPOC. A los crépitos también se les llama estertores, que MedlinePlus describe como "pequeños chasquidos, burbujeos o crujidos en los pulmones".
• Sibilancias. "Sonidos agudos producidos por vías aéreas estrechadas. Se escuchan con mayor frecuencia cuando una persona bota el aire (exhala)", según MedlinePlus, aunque las sibilancias "también pueden escucharse al tomar aire (inhalar)". Las sibilancias difusas calzan con asma o enfisema; sibilancias en un solo punto pueden indicar una obstrucción local.
• Roncus. "Sonidos que se parecen a ronquidos. Se producen cuando el aire se bloquea o el flujo de aire se vuelve áspero a través de las vías aéreas grandes". Son graves, a menudo por secreciones en las vías aéreas grandes.
• Estridor. MedlinePlus lo define como "un sonido respiratorio anormal, agudo y musical. Se debe a una obstrucción en la garganta o en la laringe. Se escucha con mayor frecuencia al tomar aire". Escucha sobre la tráquea, donde se oye más claro. "El estridor puede ser señal de una emergencia", sobre todo en un niño.
• Roce pleural. La revisión de PLOS ONE describe "sonidos rítmicos no musicales" que "se producen por el roce de las membranas pleurales al respirar", audibles tanto en la inspiración como en la espiración y causados normalmente por inflamación de la pleura.

No olvides los ruidos respiratorios disminuidos o ausentes. MedlinePlus enumera causas como aire o líquido en los pulmones o alrededor de ellos, una pared torácica más gruesa, la hiperinsuflación (como en el enfisema) y la reducción del flujo de aire a una parte de los pulmones.

¿Cómo practicar la auscultación de ruidos cardíacos y pulmonares?

Practicas la auscultación de ruidos cardíacos y pulmonares fijando la ruta, aprendiendo primero lo normal, sumando un ruido anormal a la vez y poniéndote a prueba en orden aleatorio. Un plan que sigue la evidencia de arriba:

1. Fija la ruta. Los cinco focos cardíacos en el mismo orden, luego los pulmones de arriba abajo y de lado a lado. Una ruta fija evita que te saltes un sitio bajo la presión del OSCE (ECOE).
2. Aprende lo normal de memoria. S1, S2, el desdoblamiento de S2, el murmullo vesicular y los ruidos bronquiales, en ti mismo y en tus compañeros.
3. Suma un ruido agregado a la vez. Pasa al siguiente solo cuando reconozcas el actual todas las veces.
4. Usa el nombre formal, el lado y el momento. Crépitos finos en la base derecha, al final de la inspiración, es un hallazgo; "algo que cruje" no lo es.
5. Ponte a prueba en orden aleatorio. Los ruidos mezclados se parecen más a un examen que una lista de reproducción.
6. Combina formatos. En el ensayo de Nagoya, el material en papel mejoró el reconocimiento de sibilancias (p=0,004) y crépitos gruesos (p=0,035), el material web mejoró los crépitos finos (p=0,026), y el grupo control no mostró cambios significativos. Los autores sugieren que combinar ambos "puede ser más efectivo".
7. Termina con una estación cronometrada. Haz el examen completo, desde la presentación hasta el cierre, contra el reloj.

Para preguntas de práctica sobre soplos cardíacos, usa la lista de la guía de UCSD: ¿sistólico o diastólico? ¿Creciente-decreciente o constante? ¿Qué tan fuerte, de 1/6 a 6/6? ¿Dónde se oye más fuerte y hacia dónde se irradia?

¿Qué debe incluir un quiz de ruidos pulmonares para enfermería?

Un buen quiz de ruidos pulmonares para enfermería incluye los ruidos normales, los principales ruidos agregados y los ruidos disminuidos o ausentes, reproducidos en orden aleatorio, con respuestas dadas por nombre formal y lado. Ese es el formato que usó el ensayo de Nagoya: siete ruidos, "normal", "sibilancias", "roncus", "crépitos gruesos", "crépitos finos", "pulmón izquierdo disminuido" y "pulmón derecho ausente", reproducidos al azar en un simulador de valoración física.

Su pretest muestra dónde les cuesta a las enfermeras nuevas. La proporción de respuestas incorrectas fue de 98,6 % para un pulmón izquierdo disminuido, 91,3 % para un pulmón derecho ausente, 87,0 % para crépitos finos, 69,6 % para crépitos gruesos, 53,6 % para roncus, 26,1 % para sibilancias y 10,1 % para ruidos normales. Los hallazgos silenciosos son los más difíciles, así que compara siempre los lados y dales más repeticiones a los crépitos finos.

¿El USMLE evalúa ruidos cardíacos con audio?

Sí: el software oficial de práctica del USMLE incluye ítems con audio. La página de formatos de preguntas de Step 1 indica que "la experiencia de examen interactiva de Step 1 incluye ítems con hallazgos de audio asociados" y les dice a los candidatos que "se familiaricen con cómo funcionan estos tipos de ítems antes del día del examen". Para Step 2 CK, la página de formatos de preguntas incluye "ítems con hallazgos de audio o video" en su experiencia de examen interactiva.

Por eso la práctica de ruidos cardíacos para el USMLE debería reproducir los sonidos y obligarte a ubicar cada uno en el ciclo cardíaco antes de nombrar el diagnóstico. Nuestra guía de práctica de ruidos cardíacos cubre de S1 a S4 y la gradación de los soplos.

¿Dónde entra VMS en la práctica de auscultación?

VMS, el Simulador Médico Virtual, no es una biblioteca de sonidos. Entrena la atención alrededor del estetoscopio, que una estación OSCE puntúa junto con tu oído. En PC (mouse y teclado) o en VR (puntero láser), eliges tu programa (Medicina, Asistente médico, Enfermería o Emergencias prehospitalarias) y haces un caso como estación OSCE: un paciente virtual, una pauta paso a paso y un puntaje de 0 a 100 %. Te presentas, pides consentimiento, te lavas las manos o te pones guantes, examinas al paciente con tus manos (palpar, auscultar, tomar el pulso) y con instrumentos como el estetoscopio y el martillo de reflejos, y cierras la atención.

Practica en modo Enseñar o Entrenar, y luego presiona el botón Examen OSCE para un paciente al azar en modo Evaluar, sin pistas y con tiempo límite. Los intentos quedan guardados en tu cuenta, y los docentes ven los resultados por estudiante. VMS trae 3 casos gratis, así que puedes probar todo el flujo sin pagar. Una suscripción desbloquea todos los casos, y quien está suscrito puede compartir sus casos con amigos o compañeros en multijugador, siempre que sea el anfitrión de la sesión y se mantenga conectado. Para la secuencia completa del examen, revisa nuestra guía de valoración de enfermería de cabeza a pies.

Preguntas frecuentes

¿Cuáles son los focos de auscultación del corazón?

Aórtico (2.º espacio intercostal, borde esternal derecho), pulmonar (2.º espacio intercostal, borde esternal izquierdo), punto de Erb (3.er espacio intercostal, borde esternal izquierdo), tricuspídeo (4.º espacio intercostal, borde esternal izquierdo) y mitral (el ápex, 5.º espacio intercostal cerca de la línea medioclavicular izquierda).

¿Cuáles son los sitios de auscultación de los pulmones?

Puntos simétricos a ambos lados: unos cuatro de cada lado de la espalda, ambas axilas para el lóbulo medio derecho y la língula, y el tórax anterior para los lóbulos superiores, comparando cada punto con su gemelo.

¿Cuál es la diferencia entre crépitos, sibilancias y roncus?

Los crépitos son chasquidos breves y no musicales, finos al final de la inspiración o gruesos al inicio de la inspiración. Las sibilancias son ruidos continuos y agudos por vías aéreas estrechadas, sobre todo en la espiración. Los roncus son ruidos graves, como ronquidos, por secreciones o flujo áspero en las vías aéreas grandes.

¿Cuál es una lista de ruidos cardíacos anormales?

S3 y S4 (normales hasta los 20 a 30 años, patológicos en pacientes mayores), soplos sistólicos como la estenosis aórtica y la insuficiencia mitral, y soplos diastólicos como la insuficiencia aórtica y la estenosis mitral. Nuestra guía de práctica de ruidos cardíacos cubre cada uno.

¿Cómo prepararte para un quiz de ruidos pulmonares en la escuela de enfermería?

Aprende primero los ruidos normales, suma un ruido agregado a la vez y luego ponte a prueba en orden aleatorio, respondiendo con el nombre formal y el lado. Dales más tiempo a los crépitos finos y a los ruidos disminuidos o ausentes.

¿El USMLE incluye audios de ruidos cardíacos?

Sí. La experiencia de examen interactiva oficial del USMLE incluye ítems con hallazgos de audio en Step 1 e ítems con hallazgos de audio o video en Step 2 CK, así que practica con audio.

Fuentes

1. MedlinePlus, National Library of Medicine. Breath sounds. 2025.
2. MedlinePlus, National Library of Medicine. Stridor. 2026.
3. MedlinePlus, National Library of Medicine. Wheezing. 2026.
4. National Heart, Lung, and Blood Institute. How the Heart Works: How the Heart Beats. NIH.
5. Goldberg C. The Lung Exam. Practical Guide to Clinical Medicine, UC San Diego School of Medicine.
6. Goldberg C. Cardiovascular Exam. Practical Guide to Clinical Medicine, UC San Diego School of Medicine.
7. Wang JK, Chang YF, Tsai KH, et al. Automatic recognition of murmurs of ventricular septal defect using convolutional recurrent neural networks with temporal attentive pooling. Scientific Reports, 2020.
8. Pramono RXA, Bowyer S, Rodriguez-Villegas E. Automatic adventitious respiratory sound analysis: A systematic review. PLOS ONE, 2017.
9. Higashiyama S, Tamakoshi K, Yamauchi T. Effectiveness of a new interactive web teaching material for improving lung auscultation skills: randomized controlled trial for clinical nurses. Nagoya Journal of Medical Science, 2022.
10. United States Medical Licensing Examination. Step 1 Test Question Formats. USMLE.
11. United States Medical Licensing Examination. Step 2 CK Test Question Formats. USMLE.

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