Práctica de ruidos cardíacos: los 5 focos de auscultación, de S1 a S4, los soplos y cómo aprenderlos de verdad

Publicado el · Por VMS, Alehundred Studios

La práctica de ruidos cardíacos funciona mejor en un orden fijo: aprende los cinco focos de auscultación, aprende cómo suenan un S1 y un S2 normales en cada uno, luego suma los ruidos agregados y los soplos, y repite cada uno cientos de veces. La repetición es la parte que la mayoría de los estudiantes se salta, y es la parte con la evidencia más fuerte: en un estudio controlado publicado en Chest, un grupo de estudiantes de medicina de segundo año que escuchó 500 repeticiones de cuatro soplos básicos pasó de reconocer el 13,5 % de ellos al 85 %. A continuación verás dónde poner el estetoscopio, qué son S1, S2, S3 y S4, lo básico de los soplos y un plan de práctica para estudiantes de medicina, asistente médico (PA), enfermería y emergencias prehospitalarias (EMS).

¿Cuáles son los 5 focos para auscultar los ruidos cardíacos?

Las cinco áreas clásicas de auscultación están a lo largo del esternón y en el ápex. Un estudio en Scientific Reports que registró los ruidos cardíacos en los cinco focos los enumera con sus reparos anatómicos:

  1. Foco aórtico: "el segundo espacio intercostal en el borde esternal derecho"
  2. Foco pulmonar: "el segundo espacio intercostal en el borde esternal izquierdo"
  3. Punto de Erb (también llamado foco aórtico accesorio): "el tercer espacio intercostal en el borde esternal izquierdo"
  4. Foco tricuspídeo: "el cuarto espacio intercostal en el borde esternal izquierdo"
  5. Foco mitral (ápex): el 5.º espacio intercostal en la línea medioclavicular, que Stanford Medicine 25 describe como "aproximadamente alrededor de la zona del pezón izquierdo"

Los estudiantes recuerdan el orden con la regla mnemotécnica en inglés "APE To Man": Aórtico, Pulmonar, Erb, Tricuspídeo, Mitral. Recorre los cinco con el diafragma y luego vuelve a recorrerlos con la campana, siempre, en el mismo orden. Una ruta fija es lo que evita que te saltes un foco cuando estás nervioso en un OSCE (ECOE).

¿Qué son S1, S2, S3 y S4?

S1 y S2 son los dos ruidos cardíacos normales, el "lub" y el "dub". El National Heart, Lung, and Blood Institute explica ambos. Después de que las aurículas llenan los ventrículos, "las válvulas entre las aurículas y los ventrículos se cierran para evitar el reflujo. El 'lub' es el sonido del cierre de estas válvulas". Luego, "después de que tus ventrículos se contraen para bombear la sangre fuera del corazón, las válvulas aórtica y pulmonar se cierran y producen el sonido 'dub'".

El intervalo de S1 a S2 es la sístole y el intervalo de S2 al siguiente S1 es la diástole. MedlinePlus lo dice de forma simple: "La sístole es cuando el corazón está expulsando sangre y la diástole es cuando se está llenando de sangre".

S2 tiene dos componentes, y ahí está el detalle. La página de Stanford Medicine 25 sobre el segundo ruido cardíaco explica que S2 está formado por el cierre de la válvula aórtica (A2), "que ocurre primero", y el cierre de la válvula pulmonar (P2), "que ocurre en segundo lugar". "A2 se escucha ampliamente en todo el tórax", mientras que "normalmente, P2 es suave y solo se escucha en la región pulmonar (paraesternal izquierda, espacio intercostal 2)". El desdoblamiento se amplía cuando el paciente inspira, porque entra más sangre al ventrículo derecho y la válvula pulmonar se cierra un poco más tarde. Para escucharlo, la técnica de Stanford es: "el desdoblamiento se escucha mejor en el 2.º espacio intercostal izquierdo, cerca del borde esternal", con el diafragma, y con el paciente "semisentado (30-40 grados de inclinación) y en inspiración tranquila".

S3 y S4 son los ruidos agregados de la diástole. Un estudio sobre ruidos cardíacos en Frontiers in Physiology ubica el S3 justo después del S2 y señala que "se escucha en cerca de la mitad de los adultos jóvenes y en la mayoría de los niños, y no indica necesariamente una anomalía". El S4 aparece justo antes del S1. El mismo trabajo lo describe como un ruido causado por la contracción de las aurículas y el llenado de los ventrículos, "también conocido como ruido auricular", y difícil de captar en una auscultación de rutina.

¿Qué es un soplo cardíaco y cómo se describe?

Un soplo es el sonido de un flujo sanguíneo turbulento. MedlinePlus lo define como "un sonido de silbido, zumbido o chirrido que se escucha durante un latido cardíaco. El sonido se debe a un flujo sanguíneo turbulento (áspero) a través de las válvulas cardíacas o cerca del corazón".

No todo soplo indica enfermedad. "Muchos soplos cardíacos son inofensivos. Este tipo de soplos se llaman soplos inocentes". El solo aumento del flujo sanguíneo puede producir uno, por ejemplo durante el ejercicio, el embarazo, la fiebre, la anemia o el hipertiroidismo. El momento del ciclo cambia el panorama: Stanford Medicine 25 afirma que "los soplos diastólicos son siempre un hallazgo patológico en la auscultación del corazón, e indican la presencia de una anomalía valvular".

Describe cada soplo con la misma pauta. MedlinePlus enumera lo que busca el examinador:

Luego gradúa la intensidad. Los soplos se gradúan en una escala de 1 a 6. "El grado I apenas se escucha y es intermitente", y un soplo que puedes palpar con la palma, un frémito, "significa que el soplo es de grado 4 o más".

La forma también importa. Los autores de Scientific Reports señalan que los soplos holosistólicos, de intensidad uniforme durante toda la sístole, "suelen aparecer en pacientes con insuficiencia mitral (IM), insuficiencia tricuspídea (IT) o comunicación interventricular (CIV)", mientras que los soplos sistólicos eyectivos en crescendo-decrescendo "se escuchan a menudo en pacientes con estenosis aórtica (EA), estenosis pulmonar (EP) y comunicación interauricular (CIA)".

Posiciona al paciente para hacer aparecer los soplos. El soplo de la estenosis mitral "se escucha mejor con la campana del estetoscopio y con el paciente en decúbito lateral izquierdo", y se presenta "como un retumbo diastólico de tono grave, por lo general precedido de un chasquido de apertura". Para la insuficiencia aórtica, Stanford le pide al paciente "que se siente erguido en la camilla, se incline hacia adelante y contenga la respiración en espiración completa".

¿Por qué cuesta tanto aprender los ruidos cardíacos?

Porque reconocer sonidos es una habilidad perceptiva, y la mayoría de los estudiantes nunca alcanza suficientes repeticiones. El estudio de Chest parte de una línea base directa: "La capacidad de los estudiantes de medicina para reconocer soplos cardíacos es baja (20 %) y no mejora con los años siguientes de formación".

El tiempo clínico por sí solo no lo resuelve. Un estudio sobre el entrenamiento en auscultación cardíaca y pulmonar en BMC Medical Education señala que la docencia junto a la cama del paciente "está limitada por una proporción relativamente alta de estudiantes por paciente, la heterogeneidad y variabilidad de las presentaciones clínicas, y por la molestia que supone para los pacientes con enfermedad avanzada someterse a exámenes físicos repetidos", y que "la práctica clínica no se correlaciona necesariamente con la destreza en la auscultación". Puedes pasar una rotación entera sin escuchar dos veces un soplo claro de estenosis aórtica.

Por eso también esta habilidad se evalúa. La AAMC espera que todo estudiante de medicina que egresa sea capaz de "identificar, describir y documentar hallazgos anormales del examen físico" como parte de la Core EPA 1.

¿Cómo se aprenden los ruidos cardíacos? Un plan de práctica que funciona

Los ruidos cardíacos se aprenden escuchando de forma enfocada y repetida con retroalimentación inmediata, y luego aplicándolo en tórax reales. La evidencia apunta en la misma dirección desde dos ángulos.

Repetición. En el estudio de Chest, un grupo supervisado escuchó 500 repeticiones de cada uno de cuatro soplos y mejoró del 13,5 % al 85 %; un grupo sin supervisión hizo lo mismo por su cuenta y mejoró del 20,9 % al 86,1 %. Diez estudiantes del grupo control pasaron del 24 % al 32 %, un cambio que no fue significativo. Los autores concluyeron: "Quinientas repeticiones de cuatro soplos cardíacos básicos mejoraron significativamente la competencia auscultatoria de los estudiantes de medicina para reconocer soplos cardíacos básicos. Estos resultados sugieren que la auscultación cardíaca es, en parte, una habilidad técnica".

Simulación estructurada. En el estudio de BMC Medical Education, los estudiantes de quinto año que habían entrenado individualmente durante una hora con un simulador de pacientes dos años antes reconocieron la insuficiencia mitral el 89,7 % de las veces, frente al 71,4 % de los estudiantes que no lo habían hecho. Los autores encontraron que "entrenar a los estudiantes de medicina con un simulador de pacientes, individualmente durante una hora, mejoró significativamente sus habilidades de auscultación cardíaca a lo largo del tiempo", y destacan el valor de dibujar lo que escuchas: "el apoyo de una visualización o representación gráfica del sonido podría ser beneficioso para la adquisición de habilidades de auscultación".

En conjunto, un plan semana a semana se ve así:

  1. Primero lo normal. Escucha S1 y S2 en los cinco focos, en ti y en tus compañeros, hasta que puedas distinguirlos en cada foco sin pensar.
  2. Un ruido nuevo a la vez. Suma el desdoblamiento de S2, luego S3, luego S4, luego un soplo sistólico y uno diastólico. No avances hasta reconocer el actual de memoria.
  3. Volumen antes que variedad. Cientos de repeticiones de unos pocos ruidos valen más que escuchar cincuenta una sola vez. Las sesiones cortas diarias cuentan.
  4. Ubica cada ruido en el ciclo. Palpa un pulso mientras auscultas para saber cuál ruido es S1 y si un soplo cae en sístole o en diástole.
  5. Dibuja lo que escuchas. Esboza S1, S2 y la forma del soplo en una línea de tiempo. Los autores de BMC sugieren que por eso a sus estudiantes les fue mejor con los ruidos cardíacos que con los pulmonares.
  6. Descríbelo en voz alta. Localización, momento del ciclo, forma, tono, grado, irradiación y qué cambia con la posición.
  7. Ponte a prueba en orden aleatorio. Un test de práctica de ruidos cardíacos que mezcla los sonidos se parece más a un examen real que reproducirlos en una lista.
  8. Después, pasa a tórax reales. Usa las posiciones que hacen aparecer los ruidos (decúbito lateral izquierdo, sentado inclinado hacia adelante) y compara lo que escuchas con los hallazgos documentados.

¿Cómo se practican juntos los ruidos cardíacos y pulmonares?

Practícalos en la misma sesión, porque comparten el estetoscopio, las posiciones y la misma estación de examen. El estudio de BMC Medical Education evaluó ambos, y los resultados pulmonares muestran dónde tienen dificultades los estudiantes. Cuando ambos grupos fueron evaluados en quinto año, cerca del 91 % de los estudiantes reconoció las sibilancias y entre el 74 y el 75 % los roncus. Los ruidos no musicales fueron más difíciles: los crepitantes gruesos, entre el 67 y el 71 %; los roces pleurales, cerca del 63 al 64 %; y los crepitantes finos, solo entre el 58 y el 63 %.

La lección práctica: dedica tus repeticiones extra a distinguir crepitantes finos de gruesos y a los roces pleurales, los ruidos que más se pasan por alto. Y ausculta siempre sobre la piel descubierta, de lado a lado, comparando cada campo pulmonar con el mismo campo del otro lado.

¿Dónde encaja VMS en la práctica de ruidos cardíacos?

VMS, el Simulador Médico Virtual, no es una biblioteca de ruidos cardíacos. Entrena la atención alrededor del estetoscopio, que es lo que una estación OSCE evalúa junto con tu oído. En PC o en VR, eliges tu programa (Medicina, Asistente médico, Enfermería o Emergencias prehospitalarias) y haces un caso como estación OSCE: un paciente virtual, una pauta paso a paso y un puntaje de 0 a 100 %. Te presentas, pides consentimiento, te lavas las manos o te pones guantes, examinas al paciente con tus manos y con instrumentos como el estetoscopio, y cierras la atención.

Practica un caso en modo Enseñar o Entrenar, y luego presiona el botón Examen OSCE para recibir un paciente al azar en modo Evaluar, sin pistas y con tiempo límite. Cada intento queda guardado en tu cuenta para que sigas tus puntajes, y los docentes ven los resultados por estudiante. Una buena rutina semanal combina ambas cosas: una biblioteca de sonidos para tu oído, y VMS para que la auscultación quede dentro de un examen completo y bien ordenado. Para la secuencia completa alrededor de ella, mira nuestra guía de pasos del examen físico.

Preguntas frecuentes

¿Cuáles son los 5 focos para auscultar los ruidos cardíacos?

Aórtico (2.º espacio intercostal, borde esternal derecho), pulmonar (2.º espacio intercostal, borde esternal izquierdo), punto de Erb (3.er espacio intercostal, borde esternal izquierdo), tricuspídeo (4.º espacio intercostal, borde esternal izquierdo) y mitral (5.º espacio intercostal, línea medioclavicular, en el ápex).

¿Cuáles son los ruidos cardíacos normales?

S1 ("lub"), el cierre de las válvulas entre las aurículas y los ventrículos, y S2 ("dub"), el cierre de las válvulas aórtica y pulmonar. Un S2 desdoblado que se amplía en la inspiración es normal, y un S3 puede ser normal en niños y adultos jóvenes.

¿Cómo aprender rápido los ruidos cardíacos?

Elige unos pocos ruidos y repítelos cientos de veces con retroalimentación antes de sumar más. En un estudio, 500 repeticiones de cuatro soplos llevaron a los estudiantes del 13,5 % al 85 % de reconocimiento correcto.

¿Cómo se practican los soplos cardíacos?

Aprende el momento del ciclo, la localización, la forma y la mejor posición de cada soplo, dibújalo en una línea de tiempo y luego ponte a prueba con los sonidos en orden aleatorio. Describe cada soplo con la misma pauta: momento del ciclo, localización, irradiación, forma, tono y grado.

¿Cuál es la lista de ruidos cardíacos anormales?

Los principales son S3 y S4, los ruidos agregados de la diástole (un S3 puede ser normal en niños y adultos jóvenes), y los soplos: soplos holosistólicos como la insuficiencia mitral o tricuspídea, soplos eyectivos en crescendo-decrescendo como la estenosis aórtica, y soplos diastólicos como el retumbo de tono grave de la estenosis mitral, a menudo precedido de un chasquido de apertura. Los soplos diastólicos son siempre un hallazgo patológico.

¿Existe un formato de quiz o test de práctica de ruidos cardíacos que funcione?

Sí: un autotest aleatorio. Mezcla los sonidos, nombra cada uno y revisa la respuesta de inmediato. La investigación usa el mismo formato: el estudio de BMC reprodujo los sonidos en orden aleatorio, y el estudio de Chest evaluó a los estudiantes antes y después de su práctica.

Fuentes

  1. National Heart, Lung, and Blood Institute. How the Heart Works: How the Heart Beats. NIH, 2025.
  2. MedlinePlus, National Library of Medicine. Heart murmurs. 2026.
  3. Association of American Medical Colleges. Core Entrustable Professional Activities for Entering Residency: Curriculum Developers' Guide. AAMC, 2014.
  4. Stanford Medicine 25. Cardiac Second Sounds. Stanford Medicine.
  5. Stanford Medicine 25. Approach to the Exam for Diastolic Murmurs. Stanford Medicine.
  6. Wang JK, Chang YF, Tsai KH, et al. Automatic recognition of murmurs of ventricular septal defect using convolutional recurrent neural networks with temporal attentive pooling. Scientific Reports, 2020.
  7. Li F, Zhang Z, Wang L, et al. Heart sound classification based on improved mel-frequency spectral coefficients and deep residual learning. Frontiers in Physiology, 2022.
  8. Barrett MJ, Lacey CS, Sekara AE, Linden EA, Gracely EJ. Mastering cardiac murmurs: the power of repetition. Chest, 2004.
  9. Bernardi S, Giudici F, Leone MF, et al. A prospective study on the efficacy of patient simulation in heart and lung auscultation. BMC Medical Education, 2019.

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