医患沟通

如何书写 SOAP 病程记录

其他平台用文字和视频讲解。在 VMS 中，你在病人身上练习。

MD / DOPA（医师助理）
用 Blocky 在 VR 中练习

SOAP 记录告诉下一位医务人员发生了什么以及原因。清晰的记录有助于安全、连续的诊疗。

分步操作

  1. 主观资料（Subjective）

    用患者自己的话写下主诉和病史，包括相关症状、用药和过敏史。 [1]

  2. 客观资料（Objective）

    记录生命体征、体格检查所见以及实验室和影像检查结果。只写事实。 [1]

  3. 评估（Assessment）

    给出一句话总结、最可能的诊断，以及附有推理依据的简要鉴别诊断。 [1]

  4. 计划（Plan）

    针对每个问题，列出检查、治疗、患者教育和随访。 [1]

  5. 简明准确

    不要未经核对就复制粘贴旧记录，也不要使用未经批准的缩写。 [2]

  6. 签名并注明时间

    签名并注明日期和时间。 [1]

常见错误

在 VMS 中练习

在 VMS 中，你在病人身上操作，而不是在纸上：每一步都会计入带分数的检查表，在 Teach 模式下 Blocky 会告诉你下一步。

训练这项技能的 VMS 病例

来源

  1. AAMC Core Entrustable Professional Activities (Core EPAs)
  2. The Joint Commission, National Patient Safety Goals
  3. AHRQ Health Literacy Universal Precautions Toolkit (Teach-Back)

事实和步骤参考了 AAMC Core Entrustable Professional Activities (Core EPAs); AHRQ Health Literacy Universal Precautions Toolkit (Teach-Back)。 VMS 与这些机构没有隶属关系。 更新: 2026-10-11.