医患沟通

如何书写护理记录

其他平台用文字和视频讲解。在 VMS 中，你在病人身上练习。

护理（NCLEX）
用 Blocky 在 VR 中练习

护理记录既是法律文书，也是交接工具。没有记录的护理可能被视为没有做过。

分步操作

  1. 及时记录

    实施护理后尽快记录，并注明日期和时间。 [1]

  2. 选择记录格式

    遵循所在机构的格式，如叙述式、SOAPIE、DAR（资料、措施、反应）或例外记录法。 [1]

  3. 记录客观资料

    描述你看到、听到和测量到的内容。引用患者的原话。 [1]

  4. 记录护理措施

    写下你做了什么，如给药、伤口护理或为患者翻身。 [2]

  5. 记录患者的反应

    写下患者的反应，以及你通知了哪位医生。 [1]

  6. 避免记录差错

    只使用经批准的缩写。按规定更正错误，绝不删除或隐藏任何记录。 [3]

  7. 签名

    签上你的姓名和职称/资质。 [1]

常见错误

在 VMS 中练习

在 VMS 中，你在病人身上操作，而不是在纸上：每一步都会计入带分数的检查表，在 Teach 模式下 Blocky 会告诉你下一步。

训练这项技能的 VMS 病例

32 个 VMS 病例训练这项技能：打开病例库

来源

  1. Open RN, Nursing Fundamentals 2e (CC BY 4.0)
  2. NCSBN 2026 NCLEX-RN Test Plan
  3. The Joint Commission, National Patient Safety Goals
  4. AAMC Core Entrustable Professional Activities (Core EPAs)
  5. AHRQ Health Literacy Universal Precautions Toolkit (Teach-Back)

事实和步骤参考了 AAMC Core Entrustable Professional Activities (Core EPAs); AHRQ Health Literacy Universal Precautions Toolkit (Teach-Back)。 VMS 与这些机构没有隶属关系。 更新: 2026-10-11.