Comment évaluer la peau et repérer les escarres
D'autres plateformes l'expliquent avec du texte et des vidéos. Dans VMS, vous le pratiquez sur le patient.
Les escarres (lésions de pression) peuvent se constituer en quelques heures et sont le plus souvent évitables. Examiner la peau en regard des reliefs osseux à chaque évaluation est la première étape.
Étape par étape
Préparez-vous
Réalisez une hygiène des mains, présentez-vous, recueillez le consentement, bon éclairage, intimité respectée. [1]
Coloration
Pâleur, cyanose, ictère ou rougeur. Sur une peau foncée, examinez les lèvres, les gencives, les paumes, le lit des ongles et le blanc des yeux. [1]
Température et humidité
Dos de la main, comparez les deux côtés ; peau sèche, moite ou humide du fait d'une incontinence. [1]
Pli cutané
Pincez la peau sous la clavicule ou sur l'avant-bras : un retour lent évoque une déshydratation. [1]
Points d'appui
Sacrum, talons, hanches, coudes, occiput, et sous les tubulures et dispositifs. Appuyez sur les zones rouges : une rougeur qui ne blanchit pas correspond à une escarre de stade 1. [1]
Lésions
Décrivez la taille, la couleur, la forme et les bords. Pour les grains de beauté, utilisez ABCDE : asymétrie, bords, couleur, diamètre, évolution. [1]
Score de risque
Échelle de Braden (perception sensorielle, humidité, activité, mobilité, nutrition, friction). Un score de 18 ou moins indique un risque. [2]
Prévenez et tracez
Changez la position du patient selon le planning, gardez la peau propre et sèche, utilisez des supports adaptés et documentez le stade et la taille. [1]
Erreurs fréquentes
- Oublier les talons.
- Ne pas examiner la peau sous les dispositifs.
- Se fier à la seule rougeur sur une peau foncée.
Stades des escarres [1]
| Stade | Ce que vous observez | |
|---|---|---|
| Stade 1 | Peau intacte, rougeur qui ne blanchit pas à la pression | |
| Stade 2 | Plaie superficielle, perte partielle de l'épaisseur cutanée | |
| Stade 3 | Perte cutanée totale, graisse parfois visible | |
| Stade 4 | Os, tendon ou muscle exposé | |
| Inclassable | Fond recouvert de fibrine ou de nécrose (escarre noire) | |
| Lésion des tissus profonds | Zone violacée ou pourpre sur une peau intacte |
Pratiquez dans VMS
Dans VMS, vous le faites sur le patient, pas sur papier : chaque étape entre dans la grille d'évaluation avec un score, et en mode Teach, Blocky vous indique la suite.
Cas VMS qui entraînent cette compétence
- Enfant avec diarrhée et déshydratation
- Anorexie mentale avec déshydratation
- Thrombose veineuse profonde
- Déshydratation avec Alzheimer et syndrome confusionnel
- Infection urinaire avec syndrome confusionnel
- État hyperglycémique hyperosmolaire
36 cas VMS entraînent cette compétence : ouvrir la bibliothèque de cas
Sources
- Open RN, Nursing Skills 2e (Chippewa Valley Technical College) (CC BY 4.0)
- NCSBN 2026 NCLEX-RN Test Plan
Étapes adaptées de Open RN, Nursing Skills 2e (Chippewa Valley Technical College), sous licence CC BY 4.0. Les faits et les étapes suivent aussi NCSBN 2026 NCLEX-RN Test Plan. VMS n'est pas affilié à ces organisations. Mis à jour: 2026-10-11.