Cómo hacer una historia clínica completa

La anamnesis da la mayor parte del diagnóstico antes de tocar al paciente. Todos los programas la evalúan: la AAMC la pone como la primera Core EPA, y los exámenes de enfermería y EMS esperan el mismo orden. Usa siempre la misma estructura para que nada se te escape.

Paso a paso

1. Prepárate y preséntate

   Busca un lugar privado y tranquilo. Di tu nombre y tu rol, confirma la identidad del paciente con dos identificadores, explica que le harás algunas preguntas y pide su permiso. Siéntate a la altura de sus ojos. [1]

2. Pregunta el motivo de consulta

   Empieza con una pregunta abierta: “¿Qué lo trae hoy por aquí?”. Deja que el paciente hable sin interrumpirlo durante el primer minuto y anota el motivo con sus propias palabras. [1]

3. Explora el síntoma con OLDCARTS

   Onset (inicio), Location (localización), Duration (duración), Character (características), Aggravating and alleviating factors (factores que agravan y alivian), Radiation (irradiación), Timing (evolución en el tiempo) y Severity (intensidad de 0 a 10). Luego pregunta qué otros síntomas lo acompañaron. [2]

4. Antecedentes médicos y quirúrgicos

   Enfermedades crónicas, hospitalizaciones previas, cirugías, lesiones, embarazos y exámenes de tamizaje. Pregunta cuándo ocurrió cada uno. [2]

5. Medicamentos y alergias

   Cada medicamento con receta, de venta libre, inhalador, suplemento y producto herbal, con la dosis y cómo lo toma realmente el paciente. Para cada alergia, pregunta qué pasó. [2]

6. Antecedentes familiares

   Salud de padres, hermanos e hijos: enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular, diabetes, cáncer y cualquier cosa que se repita en la familia, con la edad de inicio. [2]

7. Antecedentes sociales

   Trabajo, hogar y con quién vive, consumo de tabaco, alcohol y drogas, alimentación, actividad física, viajes y, cuando corresponda, historia sexual. Pregunta sin juzgar. [2]

8. Revisión por sistemas

   Preguntas breves de la cabeza a los pies para detectar lo que el paciente no mencionó: fiebre, cambios de peso, tórax, respiración, intestino, orina, piel, ánimo y sueño. [1]

9. Resume y cierra

   Repite los puntos clave, pregunta “¿Hay algo más?”, pregunta qué le preocupa y qué espera, luego explica el siguiente paso y agradécele. [1]

Errores comunes

• Preguntas cerradas demasiado pronto: el paciente nunca cuenta la historia completa.
• Interrumpir durante el primer minuto.
• Registrar una intolerancia (náuseas) como alergia.
• Omitir las preocupaciones y expectativas del propio paciente.

Fuentes

1. AAMC Core Entrustable Professional Activities (Core EPAs)
2. Open RN, Nursing Skills 2e (Chippewa Valley Technical College) (CC BY 4.0)

Pasos adaptados de Open RN, Nursing Skills 2e (Chippewa Valley Technical College), con licencia CC BY 4.0. Los datos y pasos siguen también a AAMC Core Entrustable Professional Activities (Core EPAs). VMS no está afiliado a estas organizaciones. Actualizado: 2026-10-11.