So schreiben Sie einen Pflegebericht
Andere Plattformen erklären es mit Text und Video. In VMS üben Sie es am Patienten.
Die Pflegedokumentation ist ein rechtliches Dokument und ein Übergabeinstrument. Nicht dokumentierte Pflege kann als nicht erbracht gelten.
Schritt für Schritt
Zeitnah dokumentieren
So bald wie möglich nach der Versorgung mit Datum und Uhrzeit schreiben. [1]
Ein Format wählen
Dem Format Ihrer Einrichtung folgen, etwa Freitext, SOAPIE, DAR (Daten, Aktion, Reaktion) oder Dokumentation nach Abweichung. [1]
Objektive Daten dokumentieren
Beschreiben, was Sie gesehen, gehört und gemessen haben. Die eigenen Worte des Patienten zitieren. [1]
Maßnahmen dokumentieren
Notieren, was Sie getan haben, etwa verabreichte Medikamente, Wundversorgung oder Umlagern. [2]
Die Reaktion dokumentieren
Notieren, wie der Patient reagiert hat und welche ärztliche Person Sie informiert haben. [1]
Dokumentationsfehler vermeiden
Nur zugelassene Abkürzungen verwenden. Fehler nach Vorgabe korrigieren und nie einen Eintrag löschen oder unkenntlich machen. [3]
Den Eintrag unterschreiben
Mit Namen und Berufsbezeichnung unterschreiben. [1]
Häufige Fehler
- Meinungen wie schwieriger Patient notieren.
- Pflege dokumentieren, bevor sie erbracht ist.
- Die Reaktion des Patienten weglassen.
In VMS üben
In VMS machen Sie es am Patienten, nicht auf Papier: Jeder Schritt kommt mit Punktzahl auf die Checkliste, und im Teach-Modus sagt Ihnen Blocky, was als Nächstes kommt.
VMS-Fälle, die diese Fertigkeit trainieren
- Sturzrisiko zu Hause, ältere Person
- Parkinson-Krankheit, Sicherheit zu Hause
- Partnergewalt in der Schwangerschaft
- Neugeborenenikterus
- Druckgeschwür bei Rollstuhlfahrer
- Blutung nach Prostatektomie
32 VMS-Fälle trainieren diese Fertigkeit: zur Fallbibliothek
Quellen
- Open RN, Nursing Fundamentals 2e (CC BY 4.0)
- NCSBN 2026 NCLEX-RN Test Plan
- The Joint Commission, National Patient Safety Goals
- AAMC Core Entrustable Professional Activities (Core EPAs)
- AHRQ Health Literacy Universal Precautions Toolkit (Teach-Back)
Fakten und Schritte folgen AAMC Core Entrustable Professional Activities (Core EPAs); AHRQ Health Literacy Universal Precautions Toolkit (Teach-Back). VMS ist mit diesen Organisationen nicht verbunden. Aktualisiert: 2026-10-11.